*Εισήγηση στο συνέδριο περί ιατρικής ευθύνης του Πανεπιστημίου Πατρών και του Δικηγορικού Συλλόγου Πατρών (Πάτρα, 26 και 27.5.2017).
Α 1. Η οργάνωση και
λειτουργία των κρατικών νοσοκομειακών υπηρεσιών αποτελεί στο σύγχρονο κοινωνικό
κράτος δικαίου ένα από τα κύρια μέσα για την προαγωγή και τη βελτίωση της
υγείας των ανθρώπων (άρθρ. 21 § 3 Συντ). Η υγεία του ανθρώπου στο πλαίσιο αυτό
δεν αντιμετωπίζεται απλώς ως δημόσιο αγαθό, αλλά έχει το χαρακτήρα κοινωνικού
δικαιώματος που στρέφεται κατά του Κράτους και θεμελιώνει, στο μέτρο που οι
σχετικές υπηρεσίες έχουν συσταθεί και οργανωθεί, αξίωση των χρηστών τους για
την επιστημονικά αρτιότερη δυνατή παροχή τους, με σκοπό την αποκατάσταση της
υγείας όσων προσφεύγουν σ’ αυτές.
2. Περαιτέρω, το κράτος
αναλαμβάνει ρητώς την ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους
ανθρώπους και είναι κατ' επέκταση υπόχρεο να λαμβάνει θετικά μέτρα για τον
σκοπό αυτό. Κύριο και ίσως σημαντικότερο χαρακτηριστικό της ευθύνης αυτής είναι
η υποχρέωση των κρατικών υπηρεσιών υγείας να αντιμετωπίζουν όλους τους
ανθρώπους ισότιμα, ανεξάρτητα από τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες υπό
τις οποίες τελεί κάθε ένας.
3. Τα ανωτέρω νομικά δεδομένα
αναδεικνύουν δύο κυρίαρχα χαρακτηριστικά της ανάμειξης του κράτους στην
προστασία της υγείας των ανθρώπων : Το πρώτο είναι η «δεσπόζουσα θέση»
των κρατικών υπηρεσιών στο σύνολο των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας (κρατικών
και ιδιωτικών). Την θέση αυτή την επιβάλλει το Σύνταγμα και την εξειδικεύουν οι
κανόνες δικαίου της κοινής νομοθεσίας, που διέπουν την οργάνωση και λειτουργία
του εθνικού συστήματος υγείας. Απόρροια της ιδιάζουσας αυτής θέσης του κράτους
στον τομέα της υγείας είναι η αυξημένη έως απόλυτη εξάρτηση της πλειοψηφίας των
ανθρώπων από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας, και ιδίως εκείνων που δεν διαθέτουν
τα απαιτούμενα οικονομικά μέσα για να προσφύγουν στον ιδιωτικό τομέα της υγείας
. το δεύτερο
χαρακτηριστικό είναι η νομοθετικά διακηρυγμένη υποχρέωση του κράτους να παρέχει
κρατικές υπηρεσίες υγείας ισότιμα προς όλους τους ανθρώπους. Η ισοτιμία
αυτή αποτελεί εκδήλωση της κατά το άρθρο 4 παρ. 1 του Συντάγματος αρχής της
ισότητας ενώπιον του νόμου. Από την αρχή της ισότητας, σε συνδυασμό με το συνταγματικά
κατοχυρωμένο κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία (21 παρ. 3Σ) και τη νομοθεσία περί
ΕΣΥ, απορρέει η αξίωση κάθε χρήστη των κρατικών υπηρεσιών υγείας να του
παρέχονται όχι οποιεσδήποτε υπηρεσίες, αλλά εκείνες που αρμόζουν στην κατάστασή
του και είναι αντικειμενικά ικανές να οδηγήσουν στην ορθή αντιμετώπιση του
προβλήματος υγείας που αντιμετωπίζει. Εξάλλου, οι υπηρεσίες αυτές δεν μπορεί να
είναι παρά αυτές που υπαγορεύουν το σύνολο των ιατρικών γνώσεων και οι
θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης, που αποτελούν κοινό κτήμα της
παγκόσμιας επιστημονικής εμπειρίας. Είναι, εξάλλου, αυτονόητο ότι τα πορίσματα
κάθε επιστήμης, που σχετίζεται πρακτικά με την παροχή υπηρεσιών υγείας,
διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο, αν ορισμένη διαγνωστική ή θεραπευτική πράξη είναι
στη συγκεκριμένη περίπτωση ενδεδειγμένη ή μη. Η τεχνική δε αυτή κρίση περί του
ενδεδειγμένου ή μη χαρακτήρα της ανάγεται τελικά σε νομική κρίση, αφού η
θεσμική οργάνωση της κρατικής υγείας οδηγεί επιτακτικά σε νομικό δέον την
εκτέλεση επιστημονικά ενδεδειγμένων ιατρικών πράξεων και την αποφυγή
παραλείψεων, οι οποίες δεν ενδείκνυνται επιστημονικά.
4. Οι κανόνες ασκήσεως
του ιατρικού επαγγέλματος δεν νοούνται ως γενικοί και αφηρημένοι κανόνες
συμπεριφοράς των γιατρών, αλλά ως αντικειμενικοί όροι της οργάνωσης και
λειτουργίας των κρατικών υπηρεσιών υγείας. Στο πλαίσιο αυτό, έννοιες, όπως οι
«θεμελιώδεις αρχές της Ιατρικής επιστήμης και της κτηθείσης εμπειρίας» και η
«ευσυνείδητη άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος» αποτελούν αόριστες έννοιες
αξιολογικού χαρακτήρα. Το έργο της εξειδίκευσής τους ανατίθεται στο δικαστή και
είναι ιδιαίτερα σύνθετο, αν ληφθεί υπ’ όψη ότι πέρα από την κοινή λογική και
εμπειρία που εξ ορισμού αυτός διαθέτει, απαιτείται η συνεκτίμηση ειδικών
γνώσεων ή επιστημονικών πορισμάτων, που προϋποθέτουν ειδική εμπειρία και
αντίστοιχη αποδεικτική τεκμηρίωση. Η επιτυχής ερμηνευτική εξειδίκευση των
εννοιών αυτών είναι προαπαιτούμενο για την ορθή κρίση ως προς τον παράνομο ή μη
χαρακτήρα ορισμένης διαγνωστικής ή θεραπευτικής πράξης κατά τα άρθρα 105 και
106 Εισ.Ν.ΑΚ. Ο χαρακτήρας των τελευταίων ως «λευκών κανόνων» δεν αίρεται
αυτομάτως με τον εντοπισμό από το δικαστή της κρίσιμης κάθε φορά διάταξης .
αν η τελευταία περιέχει και αόριστες έννοιες, το κανονιστικό κριτήριο της
παρανομίας συγκροτείται τελικά με την ερμηνευτική παρέμβαση του δικαστή. Το
κρίσιμο περιεχόμενο της δικαιοπλαστικής του παρέμβασης αποτελεί, όπως πάντα,
την τομή της εξειδικευόμενης αόριστης έννοιας με τη σύνθεση του συγκεκριμένου
πραγματικού, που αντλείται από το αποδεικτικό υλικό κάθε υπόθεσης.
Β. Το παράνομο της ιατρικής συμπεριφοράς μπορεί
να συνίσταται :
I. στην εσφαλμένη διάγνωση της ασθένειας, υπό την έννοια είτε
της μη πραγματοποίησης των αναγκαίων και κατάλληλων εξετάσεων είτε της μη ορθής
εκτίμησής τους
II. στην εσφαλμένη επιλογή της προσήκουσας
θεραπευτικής μεθόδου,
III. στην πλημμελή εκτέλεση της ιατρικής πράξης,
IV. στη μη ενημέρωση ή (στην) πλημμελή ενημέρωση του
ασθενούς,
και
V. στην πλημμελή τήρηση του ιατρικού αρχείου, από το οποίο ο ασθενής
ή ο θεράπων ιατρός του θα μπορούσε να εξασφαλίσει ακριβείς και πολύτιμες για
την υγεία του πρώτου πληροφορίες.
Γ. Η
κρίση περί του «παρανόμου» μπορεί να στηριχθεί είτε σε ιατρικό σφάλμα
είτε στην πλημμελή οργάνωση του νοσοκομείου ως δημόσιας υπηρεσίας.
1. Η πλέον συνήθης
περίπτωση ευθύνης του δημόσιου νοσοκομείου αφορά σφάλματα του ιατρικού και
νοσηλευτικού προσωπικού κατά την παροχή νοσηλείας στους ασθενείς, δηλαδή
πράξεις ή παραλείψεις που συνιστούν πλημμελή τήρηση των κανόνων της ιατρικής
επιστήμης εκ μέρους του ιατρού. Στο αστικό δίκαιο της ιατρικής ευθύνης
θεωρείται ότι στην έννοια του ιατρικού σφάλματος εμπεριέχεται και η
υπαιτιότητα υπό την έννοια της αθέτησης της υποχρέωσης επιμέλειας του
ιατρού. Το ίδιο ισχύει και στο ποινικό δίκαιο, όπου η υπαιτιότητα (δόλος και
αμέλεια) έχει καθοριστική σημασία. Στο αντίστοιχο πεδίο του δημόσιου δικαίου το
ζήτημα της υπαιτιότητας είναι αδιάφορο, έστω και αν κατά κανόνα συντρέχει,
γιατί η ευθύνη είναι αντικειμενική. Με τις ΣτΕ 572/2013 και 2224/2014
αποφάσεις έγινε δεκτό ότι ο ιατρός ευθύνεται σε αποζημίωση για τη ζημία που
υπέστη ασθενής του από κάθε αμέλεια αυτού, ακόμη και ελαφριά, αν κατά την
εκτέλεση των ιατρικών του καθηκόντων παρέβη την υποχρέωσή του να ενεργήσει
σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης, επιδεικνύοντας τη
δέουσα επιμέλεια, δηλαδή αυτήν που αναμένεται από το μέσο εκπρόσωπο του κύκλου
του.
2. Η θεμελίωση
του παρανόμου υπάρχει κι όταν έχουμε αθέτηση θεσμοθετημένης, δηλαδή ρητώς
ρυθμισμένης, υποχρέωσης. Ειδικότερα, με την ΣτΕ 2539/2008 κρίθηκε ότι ο θεσμός της εφημερίας συνιστά πτυχή της αρχής της συνέχειας της δημόσιας
υπηρεσίας της υγείας. Τούτο σημαίνει ότι η υποχρέωση εφημερίας παρακολουθεί την
ένταξη του ιατρού σε θέση συγκεκριμένης ειδικότητας όπως και σε συγκεκριμένη
κλινική. Επομένως, είναι υποχρεωτική η παρουσία του ιατρού κατά την εφημερία,
αν δε αυτός παραλείψει να μεταβεί στο νοσοκομείο για την εξέταση περιστατικού
που απέληξε σε θάνατο ή η παράλειψη αυτή είχε ως συνέπεια τη μη σωστή διάγνωση
της πάθησης οδηγεί σε ευθύνη του ιατρού και περαιτέρω του δημόσιου νοσηλευτικού
ιδρύματος. Επίσης το παράνομο θεμελιώνεται και όταν απαιτείται προηγούμενη
ενημέρωση και εξασφάλιση της συναίνεσης του ασθενούς, όταν αυτή είναι δυνατή.
Νομική βάση αποτελούν τα άρθρα 5-10 της
Ευρωπαϊκής Σύμβασης του Συμβουλίου της Ευρώπης για την προστασία των Ανθρώπινων
Δικαιωμάτων και τη Βιοϊατρική (Σύμβαση του Οβιέδο, κυρωμένη με τον ν.
2619/1998), 47 παρ. 3 & 4 του ν. 2071/1992 και 11 παρ. 1 και 12 του ν.
3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας). Οι διατάξεις αυτές διαμορφώνουν το
δικαίωμα πλήρους, ενδελεχούς και ακριβούς ενημέρωσης του ασθενούς τόσο
ως προς την κατάστασή του όσο και ως προς την προτεινόμενη ιατρική αγωγή. Όπως
επισημαίνεται σχετικώς, το δικαίωμα αυτό συνδέεται με το δικαίωμα
αυτοδιάθεσης του ασθενούς, αποτελώντας το θεμέλιο για την ενημερωμένη
συγκατάθεσή του. Μάλιστα με δεδομένο ότι η γνώση υπάρχει στον ιατρό και η
άγνοια στον ασθενή, το βάρος απόδειξης της προσήκουσας ενημέρωσης ανήκει στον
ιατρό.