"H ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ - Η ΑΜΥΝΑ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ - Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ" (της Έλενας Παπαευαγγέλου, Δικηγόρου, Νομική Σύμβουλος ΙΣΑ)

* Εισήγηση στο συνέδριο περί ιατρικής ευθύνης του Πανεπιστημίου Πατρών και του Δικηγορικού Συλλόγου Πατρών (Πάτρα, 26 και 27.5.2017).

Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ζητήματα ιατρικής ευθύνης απασχολούν όλο και πιο συχνά τα μέσα μαζικής ενημερώσεως, αλλά και την κοινή γνώμη. Και βεβαίως έχουμε απομακρυνθεί από καιρού από τη θεωρία της απόλυτης ανευθυνότητας του γιατρού, αυτό που κάποτε έλεγαν ότι «ο ήλιος φωτίζει τις επιτυχίες των γιατρών, ενώ η γη καλύπτει τα σφάλματά τους», είναι όμως αλήθεια ότι μας προβληματίζουν τα φαινόμενα που παρουσιάζονται στις ΗΠΑ και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπου οι γιατροί βρίσκονται συχνά πλέον αντιμέτωποι με μία δικαστική εμπλοκή αλλά και ενίοτε ασκούν τη λεγόμενη «αμυντική ιατρική», ενώ κάποιοι δικηγόροι συστήνουν εταιρείες που απασχολούνται αποκλειστικά με την εξασφάλιση μεγάλων αποζημιώσεων για δυσαρεστημένους ασθενείς.

To πρόβλημα έχει σήμερα γιγαντωθεί με γεωμετρική πρόοδο γιατί η κοινωνία φαίνεται να αμφισβητεί στη χώρα μας- σε ένα μεγάλο τουλάχιστον βαθμό- τους ιατρούς και την ιατρική που εφαρμόζουν. Έχει δυστυχώς κλονιστεί η εμπίστοσύνη στον Έλληνα ιατρό.

Ζητήματα ιατρικής αμέλειας- ιατρικής ευθύνης είναι από τα ζητήματα που απασχολούν τον έλληνα γιατρό σήμερα, περισσότερο από ποτέ. Εκείνο που πρωτίστως θα πρέπει να τον απασχολεί είναι η ενημέρωση του, όχι τόσο για την περιφρούρηση της ευθύνης του επ ευκαιρία κάποιου συγκεκριμένου περιστατικού, αλλά γενικότερα για την ορθή άσκηση του επαγγέλματος του υπό το φως μίας ενδεχόμενης εμπλοκής του με τη δικαιοσύνη.

Η αλήθεια είναι ότι οι υποθέσεις ιατρικής ευθύνης έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία έτη. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι από το 1900 έως το 1985, είναι καταγεγραμμένες περίπου εκατό περιπτώσεις δημοσιευμένων δικαστικών αποφάσεων που αφορούν ζητήματα ιατρικής ευθύνης. Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 έως σήμερα, συναντάμε περίπου εκατό δημοσιευμένες αποφάσεις δικαστηρίων όλων των βαθμών ανά έτος, που αφορούν αντίστοιχα ζητήματα ιατρικής ευθύνης.

ΙΙ. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ

Για τη στοιχειοθέτηση της ιατρικής αμέλειας απαιτούνται να συντρέχουν σωρευτικά οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

1.  Παράβαση του καθήκοντος του ιατρού-δράστη να διαγνώσει και να εκτιμήσει τον κίνδυνο που απειλεί το έννομο αγαθό - έλλειψη προσοχής και σύνεσης (εσωτερική αντικειμενική αμέλεια, ή υπαιτιότητα), Για τη θεμελίωση της ευθύνης θα πρέπει περαιτέρω να  αποδειχθεί στην προκειμένη περίπτωση ο γιατρός δεν επέδειξε την προσοχή και σύνεση που όφειλε και κατά τις περιστάσεις και μπορούσε κατά τις προσωπικές του ιδιότητες να  επιδείξει ώστε να αποφύγει το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα.

2.      Παράβαση του ιατρικού καθήκοντος, άλλως εξωτερική αμέλεια δηλαδή μία επικίνδυνη για τη υγεία ή τη ζωή ενέργεια, πράξη  ή παράλειψη του γιατρού κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης

και

3.     Αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της εξωτερικά πλημμελούς συμπεριφοράς και του παράνομου αποτελέσματος, δηλαδή η συγκεκριμένη πράξη ή παράλειψει να έχει οδηγήσει αιτιακά, δηλαδή με σχέση αιτίου και αιτιατού, στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα του θανάτου ή της σωματικής βλάβης του ασθενή.

.

Έτσι για τη στοιχειοθέτηση της ιατρικής ευθύνης απαιτείται έλλειψη της προσήκουσας προσοχής και παράνομη πράξη κατά παραβίαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης και τέχνης.

Για την εξακρίβωση ότι συντρέχει εν προκειμένω αυτή η προϋπόθεση δεν υπάρχει γενικό μέτρο, αλλά στην καθεμιά συγκεκριμένη περίπτωση εξετάζονται και οι αντικειμενικές περιστάσεις υπό τις οποίες τελέσθηκε η πράξη και η προσωπική κατάσταση του δράστη, για να διακριβωθεί ή όχι η έλλειψη της προσοχής που προσήκει.

Γίνεται δεκτό ότι η οφειλομένη από τον ιατρό προσοχή δεν είναι δυνατόν να καθορισθεί σχηματικά και δογματικά εκ προοιμίου, αλλά βρίσκεται πάντοτε σε συνάρτηση με τις αντικειμενικές και υποκειμενικές συνθήκες και περιστάσεις της συγκεκριμένης περιπτώσεως. Οι υπαίτιες ενέργειες και παραλείψεις του ιατρού δεν είναι δυνατόν να τυποποιηθούν, δεδομένου ότι κάθε ιατρικό περιστατικό παρουσιάζει μοναδικότητα και ιδιοτυπία καθοριστική των ενδεδειγμένων ενεργειών του ιατρού και προσδιοριστική της επιμελείας την οποίαν πρέπει ούτος να καταβάλει. Λαμβανομένου εξ άλλου υπόψιν, ότι εις την Ιατρικήν, κατ΄αρχήν και κατά βάσιν, γίνεται αποδεκτόν το αξίωμα, ότι «δεν υπάρχουν ασθένειες αλλά ασθενείς», και ότι οι κανόνες της ιατρικής, ακόμη και οι θεμελιώδεις, δεν είναι απόλυτοι, αλλά σχετικοί, διατυπούμενοι με μόνο σκοπό την συστηματοποίησιν της γνώσεως, σαφής και επιτακτική ανακύπτει η αξίωσις, όπως τα δεδομένα της επιστήμης εξετάζονται πάντοτε εις σχέσιν και συνάρτησιν με τις κατ΄ιδίαν συνθήκες και περιστάσεις της συγκεκριμένης περιπτώσεως.

Το μέτρο της οφειλόμενης προσοχής και επιμέλειας είναι η προσοχή που καταβάλλει συνήθως ο μέσος συνετός ιατρός όταν βρίσκεται μπροστά σε ίδιες ή παρόμοιες περιστάσεις.

Αντίθετα, όταν η εξωτερική συμπεριφορά του ιατρού είναι καθ' όλα άψογη και σύμφωνη με το αντικειμενικό καθήκον επιμελείας, δεν πληρούται η αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος από αμέλεια ακόμα και αν επήλθε το παράνομο αποτέλεσμα (σωματική βλάβη ή θάνατος του ασθενή).

Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο ιατρός δεν  υπόσχεται για τη θεραπεία του ασθενή και δεν εγγυάται το θετικό αποτέλεσμα –τη θεραπεία ή ίαση. Αναλαμβάνει την υποχρέωση να επιδείξει επαγγελματική επιμέλεια και συμπεριφορά σύμφωνη με τους κανόνες της επιστήμης. Έχει ευθύνη μέσων και όχι αποτελέσματος,

Αντικειμενικές συνθήκες, για κάθε ιατρικόν περιστατικόν πρέπει να χαρακτηρισθούν τα ευρήματα και συμπτώματα εκείνα επί του ασθενούς τα οποία αποτελούν τα ερεθίσματα δια την βούλησιν και νόησιν του ιατρού προς σπουδή και έρευνα του όλου περιστατικού, βάσει των μέχρι τούδε επιστημονικών γνώσεων και υπό το φως των πορισμάτων της επιστήμης και τέχνης. Μιλούμε σήμερα για την ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις. (πρβλ. σχετ. και αρθρ. 3 του ν. 3418/2005)

Η παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης μπορεί να συνίσταται σε σφάλματα στη διάγνωση ή την αντιμετώπιση του περιστατικού.

Ειδικότερα κατά τη διάγνωση γίνεται δεκτό ότι απαιτείται συνθετική και δημιουργική αξιοποίηση των δεδομένων- ενδείξεων, ψυχραιμία και ακόμη διορατικότητα, αλλά όχι ενόραση. Διαπιστώσεις ή ευρήματα που κατέστη εφικτό να γίνουν μεταγενέστερα ή ενδείξεις τις οποίες μόνη η μετέπειτα εξέλιξη της νόσου παρουσίασε, δεν θεμελιώνουν διαγνωστικό πταίσμα  του ιατρού, ο οποίος τελικά πρέπει να θεωρηθεί υπόλογος, μόνο όταν η διαγνωστική του πλάνη προδίδει άγνοια των θεμελιωδών και βασικών εννοιών και κανόνων της ιατρικής επιστήμης και τέχνης ή είναι αντίθετη σε βέβαια ιατρικά δεδομένα ή είναι απότοκη παράλειψη της ενδεικνυομένης (σύμφωνα με τους άνω κανόνες και δεδομένα) πρόνοιας. Ένα πάντως πρώτο ζήτημα που τίθεται ιδιαίτερα όσον αφορά στις χειρουργικές πράξεις είναι αν αυτές ήταν οι ενδεδειγμένες ή/και αναγκαίες. Περαιτέρω βεβαίως μπορούν να τεθούν ζητήματα όπως

•          Μη λήψη ή πλημμελής λήψη ιστορικού, με αποτέλεσμα την άγνοια του ιατρού για σημαντικούς παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη διάγνωση του (π.χ. προηγούμενο ιστορικό νεοπλασματικής ασθένειας).

•          Πλημμελής αντικειμενική κλινική εξέταση, η οποία οδηγεί στη μη αξιολόγηση ορισμένων συμπτωμάτων.

•          Παράλειψη παραγγελίας των αναγκαίων εργαστηριακών εξετάσεων με αποτέλεσμα ο ιατρός να μην έχει πλήρη εικόνα του νοσούντσς οργάνου.

•          Λανθασμένη ερμηνεία ευρημάτων των κλινικών και εργαστηριακών ιατρικών εξετάσεων.

•          Παράλειψη σύστασης ιατρού της κατάλληλης ειδικότητας για την αντιμετώπιση της εκάστοτε νόσου του ασθενή, με αποτέλεσμα την καθυστέρηση της διάγνωσης και της εφαρμογής κατάλληλης θεραπείας

Όσον αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση ο γιατρός έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να προβεί σε όλες τις ενδεδειγμένες ενέργειες που μπορούν  να συμβάλουν στην αποκατάστασης της υγείας του ή στη διατήρηση του στη ζωή. Κριτήριο για το αν η συγκεκριμένη συμπεριφορά έχει το στοιχείο της εξωτερικής αμέλειας θα αποτελέσουν οι κανόνες τέχνης που διέπουν τη συγκεκριμένη κάθε φορά ιατρική δραστηριότητα. Δεν υπέχει ευθύνη πάντως ο ιατρός ο οποίος επέλεξε μία από τις περισσότερες ενδεδειγμένες εν προκειμένω θεραπευτικές οδούς.

Μία θεραπευτική αστοχία κατά κανόνα συνίσταται στην

*          εσφαλμένη επιλογή θεραπευτικής μεθόδου, σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης όπως ισχύουν για την εκάστοτε νόσο, ή στην παράλειψη του ιατρού να ενεργήσει έγκαιρα για την παρεμπόδιση της επέλευσης του ανεπιθύμητου αποτελέσματος της περαιτέρω βλάβης της υγείας του ασθενή ή του θανάτου. Ειδικότερα:

•          Εφαρμογή μη αναγνωρισμένης (πλήρως δοκιμασμένης) θεραπευτικής μεθόδου ή αντίθετα θεραπευτικής μεθόδου που δεν χρησιμοποιείται πλέον.

•          Τεχνικό σφάλμα στην εκτέλεση (μη ορθές επιμέρους ενέργειες) της ενδεδειγμένης θεραπείας ή χειρουργικής επέμβασης.

•          Μη υποβολή σε χειρουργική επέμβαση ή μη έγκαιρη χειρουργική επέμβαση.

•          Υποβολή σε χειρουργική επέμβαση χωρίς αυτή να είναι ενδεδειγμένη ή χωρίς προεγχειρητικό έλεγχο.

•          Πλημμελής έλεγχος μεταδοτικότητας κάποιου νοσήματος.

•          Παράλειψη ιατρικής παρακολούθησης μετά το πέρας της ιατρικής πράξης ή επέμβασης για την αποτροπή επιπλοκών. Η εντύπωση του ασθενή ότι ο ιατρός «εξαφανίστηκε» μετά την διενέργεια της ιατρικής επέμβασης αποτελεί συχνά αιτία δυσαρέσκειάς του.

Ζητήματα ιατρικού σφάλματος τίθενται ακόμη σε μά σειρά από άλλες περιπτώσεις όπως:

Γ) Εσφαλμένη συνταγογραφία (ιδιαίτερη μορφή θεραπευτικής αστοχίας). Επιχείρημα για τη στοιχειοθέτηση της κατηγορίας αυτής αποτελεί η χορήγηση εσφαλμένης φαρμακευτικής ουσίας ή χορήγηση υπερβολικών δόσεων συγκεκριμένης φαρμακευτικής ουσίας, η λήψη της οποίας οδήγησε σε βλάβη της υγείας ή σε θάνατο.

Δ) Αλλο τεχνικό σφάλμα κατά την διενέργεια της διαγνωστικής ή θεραπευτικής ιατρικής πράξης ή μετά το πέρας αυτής. Ειδικότερα:

•          Εγκατάλειψη εργαλείων μέσα στο σώμα του ασθενή.

•          Εσφαλμένη χρήση ιατρικών μηχανημάτων ή χρήση ελαττωματικών συσκευών.

Ε) Λαθεμένη λήψη της συναίνεσης του αρρώστου. Είναι συχνά η αιτία που η σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρού και ασθενή διαταράσσεται και οδηγεί σε εμπλοκή με τη δικαιοσύνη. Πιο συγκεκριμένα:

•          Παράλειψη σαφούς και πλήρους ενημέρωσης για τη διάγνωση και την πρόγνωση, που αποτελούν τα αναγκαία στοιχεία για το σχηματισμό της βούλησης του ασθενή και συνακόλουθα της συναίνεσης του για τη διενέργεια διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων.

•          Παράλειψη ενημέρωσης του ασθενή για κάθε δυνατή διαγνωστική μέθοδο, την οποία κατά παράβαση των κανόνων της επιστήμης αγνοεί ή εσφαλμένα δεν κρίνει αναγκαία.

•          Πλημμελής ενημέρωση του ασθενή για τους κινδύνους που συνεπάγεται η διενέργεια κάποιας διαγνωστικής ή θεραπευτικής ιατρικής πράξης (επιπλοκή, χειροτέρευση της κατάστασης υγείας, κίνδυνος μετάδοσης άλλης ασθένειας), η γνώση των οποίων μπορεί να είχε αποτρέψει τον ασθενή από την επιλογή της συγκεκριμένης θεραπευτικής μεθόδου.

•          Παράλειψη ενημέρωσης του ασθενή για τη στατιστική πιθανότητα αποτυχίας μίας ιατρικής πράξης.

•          Πλημμελής ενημέρωση του ασθενή για την συμπεριφορά του κατά την περίοδο θεραπείας ή και μετά από αυτή, καθώς και για τις επιπτώσεις της θεραπείας στην καθημερινή ζωή και τις συνήθειες του ασθενή.

Ιδιαίτερα ωστόσο τονίζεται ότι σε οριακές περιπτώσεις, όπου ο ασθενής αρνείται να υποστεί θεραπευτική επέμβαση γιατί βρίσκεται κάτω από την άμεση δυσμενή επήρεια της νόσου ή λόγω πραγματικής αδυναμίας, εξαιτίας της νόσου, να αντιληφθεί τον απολύτως απαραίτητο χαρακτήρα αυτής και το αναπόφευκτο του αποτελέσματος της άρνησης του, που θα είναι η σοβαρή βλάβη της υγείας ή/και η σοβαρή διακινδύνευση της ζωής του, ή ακόμη λόγω δεισιδαιμονίας ή κακοβουλίας, θα πρέπει να γίνει δεκτό ότι ο γιατρός αποδεσμεύεται από την άρνηση του ασθενή και υποχρεούται να προχωρήσει στη θεραπευτική επέμβαση, έστω και χωρίς τη συναίνεση του,

ΣΤ) Το σφάλμα «ανάληψης». Ο ιατρός αναλαμβάνει την ιατρική αγωγή χωρίς να διαθέτει τις ικανότητες (ιατρικές γνώσεις: ειδικότητα - εξειδίκευση ή ιατρικό εξοπλισμό) και τις αντικειμενικές προϋποθέσεις για την τήρηση του οφειλομένου αντικειμενικού προτύπου επιμέλειας. Η βλάβη που επέρχεται στον ασθενή προκαλείται από κάποιο ειδικότερο σφάλμα του ιατρού, στο οποίο υπέπεσε λόγω ακριβώς της εξαρχής αδυναμίας του να ανταποκριθεί στο ζητούμενο πρότυπο επιμέλειας.

Το κύριο ζητούμενο για το δικαστή είναι η ύπαρξη ή όχι αιτιώδους συνδέσμου-συναφείας. Για τη στοιχειοθέτηση της αστικής ευθύνης  πρέπει να υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της συμπεριφοράς του ιατρού και του επελθόντος αποτελέσματος. Και τέτοια συμπεριφορά δεν υπάρχει όταν ο γιατρός ελλείψει μέσων ή  φαρμάκων δεν μπορεί να παράσχει οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η συνδρομή της κατά παράβαση των κανόνων της επιστήμης και της τέχνης συμπεριφοράς του γιατρού δεν οδηγεί αυτόματα στην ευθύνη του. Θα πρέπει να αποδεικνύεται εκάστοτε ότι η σωματική βλάβη ή ο θάνατος που προκλήθηκε στον ασθενή οφειλόταν πράγματι στη συγκεκριμένη επικίνδυνη συμπεριφορά του γιατρού και όχι σε άλλη αιτία. Αν δεν υπάρχει αυτή η αιτιώδης συνάφεια, ακόμη και αν υπήρξε η εξωτερικά αμελής συμπεριφορά, η ευθύνη δεν μπορεί να θεμελιωθεί.

Το μέχρι πρόσφατα παρατηρούμενο φαινόμενο της ποινικοποίησης της ιατρικής συμπεριφοράς φαίνεται να εκλείπει συχνά πλέον και στη χώρα μας, όπου -ιδιαίτερα σε περιπτώσεις σωματικών βλαβών- οι ασθενείς προσφεύγουν απ΄ ευθείας στα αστικά δικαστήρια για τη διεκδίκηση χρηματικής αποζημίωσης, είτε με την μορφή της αποζημίωσης για τη βλάβη που υπέστησαν είτε ως ηθική βλάβη, ή ψυχικής οδύνης στις περιπτώσεις θανάτου.

Οι προϋποθέσεις για την επιδίκαση αποζημιώσεως είναι κατά βάση οι αυτές, δηλαδή για τη στοιχειοθέτηση νόμω βάσιμης αξίωση αποζημίωσης απαιτείται όπως υπάρχει ζημία του ασθενούς ευρισκόμενη σε άμεση εσωτερική συνάφεια προς πράξεις ή παραλείψεις του ιατρού ή του φορέα παροχής υπηρεσιών.

Ειδικότερα, στις περιπτώσεις ιατρικής ευθύνης, ο γιατρός ευθύνεται μόνο όταν ο ασθενής υπέστη βλάβη από παράβαση του καθήκοντος του ιατρού που συνίστατο στην επίδειξη της εύλογης φροντίδας σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και όταν η βλάβη αυτή συνδέεται αιτιωδώς με την παράβαση αυτή, γεγονότα που πρέπει να αποδείξει ο ενάγων που φέρει και το σχετικό βάρος απόδειξης.

Από τον συνδυασμό των διατάξεων των άρθρων 914, 922, 297 και 298 ΑΚ προκύπτει ότι βασική προϋπόθεση της ευθύνης προς αποζημίωση για ζημία που προκλήθηκε από υπαίτια και παράνομη πράξη ή παράλειψη εκείνου που είναι υποχρεωμένος ή εκείνου που προστήθηκε από αυτόν, είναι η ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ του ζημιογόνου γεγονότος και της ζημίας που επήλθε. Η τέτοια αιτιώδης συνάφεια υπάρχει όταν, κατά τα διδάγματα της κοινής πείρας, δηλαδή κατά τη συνηθισμένη και κοινή πορεία των πραγμάτων, η πράξη ή παράλειψη είναι ικανή να επιφέρει το επιζήμιο αποτέλεσμα και ότι επέφερε στη συγκεκριμένη περίπτωση το αποτέλεσμα αυτό (πρβλ. σχετ. ενδεικτ.  ΑΠ 1261/85, ΝοΒ 34, 860)..

Έρεισμα αποτελεί στις δικαστικές αποφάσεις η διάταξη του άρθρο 24 α.ν. 1565/1939 "Περί Κωδικός ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος" (που διατηρήθηκε σε ισχύ και μετά την εισαγωγή του ΑΚ βάσει του άρθρου 47 ΕισΝΑΚ), κατά το οποίο ο ιατρός οφείλει να παρέχει με ζήλο, ευσυνειδησία και αφοσίωση την ιατρική του συνδρομή, σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης και της κτηθείσας πείρας του,

τηρώντας τις ισχύουσες διατάξεις για τη διαφύλαξη των ασθενών και προστασία των υγιών.

            Σημαντική είναι η εμφανιζόμενη πρόσφατα σχετικά και στην ελληνική νομολογία νόθος αντικειμενική ευθύνη των ιατρών που πρακτικά σημαίνει αντιστροφή του βάρους απόδειξης. Ειδικότερα γίνεται δεκτό ότι από τις διατάξεις των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β`, 914 και 932 ΑΚ προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη προς αποζημίωση ή (και) προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης ή της ψυχικής οδύνης προϋποθέτει συμπεριφορά παράνομη και υπαίτια, επέλευση περιουσιακής ζημίας ή (και) ηθικής βλάβης και ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της συμπεριφοράς του δράστη και της, περιουσιακού ή μη χαρακτήρα, ζημίας. Παράνομη είναι η συμπεριφορά που αντίκειται σε απαγορευτικό ή επιτακτικό κανόνα δικαίου, ο οποίος απονέμει δικαίωμα ή προστατεύει συγκεκριμένο συμφέρον του ζημιωθέντος, μπορεί δε η συμπεριφορά αυτή να συνίσταται σε θετική ενέργεια ή σε παράλειψη ορισμένης ενέργειας. Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξεως. Eτσι, παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η παράβαση της, κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαιικής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρέουσας, υποχρεώσεως λήψεως ορισμένων μέτρων επιμέλειας για την αποφυγή προκλήσεως ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Αμέλεια, ως μορφή υπαιτιότητας, υπάρχει όταν, εξαιτίας της παραλείψεως του δράστη να καταβάλει την επιμέλεια που αν κατέβαλλε -με μέτρο τη συμπεριφορά του μέσου συνετού και επιμελούς εκπροσώπου του κύκλου δραστηριότητάς του- θα ήταν δυνατή η αποτροπή του ζημιογόνου αποτελέσματος, αυτός (δράστης) είτε δεν προέβλεψε την επέλευση του εν λόγω αποτελέσματος, είτε προέβλεψε μεν το ενδεχόμενο επελεύσεώς του, ήλπιζε όμως ότι θα το αποφύγει. Αιτιώδης σύνδεσμος υπάρχει όταν η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά του δράστη ήταν, σύμφωνα με τα διδάγματα της κοινής πείρας, ικανή, κατά τη συνηθισμένη και κανονική πορεία των πραγμάτων, να επιφέρει τη ζημία και την επέφερε στη συγκεκριμένη περίπτωση. Η συνδρομή των ανωτέρω προϋποθέσεων θεμελιώνει και την αδικοπρακτική ευθύνη του ιατρού για ζημία που προκαλείται από αυτόν κατά την παροχή των (ιατρικών) υπηρεσιών του.

Την ευθύνη αυτή, ως προς ορισμένα (ειδικά) θέματα, καλύπτει η ρυθμιστική εμβέλεια του άρθρου 8 του ν. 2251/1994 για την "προστασία των καταναλωτών", το οποίο ορίζει, μεταξύ άλλων, ότι "ο παρέχων υπηρεσίες ευθύνεται για κάθε ζημία που προκάλεσε υπαιτίως κατά την παροχή των υπηρεσιών" (παρ. 1), ότι "ως παρέχων υπηρεσίες θεωρείται όποιος παρέχει κατά τρόπο ανεξάρτητο υπηρεσία στο πλαίσιο της άσκησης επαγγελματικής δραστηριότητας" (παρ. 2 εδ. β`), ότι "ο ζημιωθείς υποχρεούται να αποδείξει τη ζημία και την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ της παροχής της υπηρεσίας και της ζημίας" (παρ. 3), ότι "ο παρέχων τις υπηρεσίες φέρει το βάρος της απόδειξης της έλλειψης υπαιτιότητας" (παρ. 4 εδ. α`), ότι "για την εκτίμηση της έλλειψης υπαιτιότητας λαμβάνονται υπόψη η ευλόγως προσδοκώμενη ασφάλεια και το σύνολο των ειδικών συνθηκών και ιδιαίτερα: α) η φύση και το αντικείμενο της υπηρεσίας, ιδίως σε σχέση με τον βαθμό επικινδυνότητάς της, β) η εξωτερική μορφή της υπηρεσίας, γ) ο χρόνος παροχής της υπηρεσίας, δ) η ελευθερία δράσης που αφήνεται στον ζημιωθέντα στο πλαίσιο της υπηρεσίας, ε) το αν ο ζημιωθείς ανήκει σε κατηγορία μειονεκτούντων ή ευπρόσβλητων προσώπων και στ) το αν η παρεχόμενη υπηρεσία αποτελεί εθελοντική προσφορά του παρέχοντος" (παρ. 4 εδ. β`) και ότι "μόνη η ύπαρξη ή δυνατότητα τελειότερης υπηρεσίας κατά τον χρόνο παροχής της υπηρεσίας ή μεταγενέστερα δεν συνιστά υπαιτιότητα" (παρ. 5). Από τις διατάξεις αυτού του άρθρου προκύπτει ότι στο πεδίο εφαρμογής του εμπίπτουν και οι ιατρικές υπηρεσίες, διότι ο παρέχων αυτές ιατρός ενεργεί κατά τρόπο ανεξάρτητο, δεν υπόκειται δηλαδή σε συγκεκριμένες υποδείξεις ή οδηγίες του αποδέκτη των υπηρεσιών (ασθενούς), αλλά έχει την πρωτοβουλία και την ευχέρεια να προσδιορίζει τον τρόπο παροχής των υπηρεσιών του.

Για τη θεμελίωση της (αδικοπρακτικής) ιατρικής ευθύνης απαιτείται παράνομη και υπαίτια πρόκληση ζημίας. Αμφότερες οι προϋποθέσεις αυτές (παρανομία και υπαιτιότητα) συντρέχουν ταυτοχρόνως, με βάση τη θεώρηση της αμέλειας ως μορφής πταίσματος και ως μορφής παρανομίας ("διπλή λειτουργία της αμέλειας"). Έτσι, αν, στο πλαίσιο μιας ιατρικής πράξεως, παραβιασθούν οι κανόνες και αρχές της ιατρικής επιστήμης και εμπειρίας ή (και) οι εκ του γενικού καθήκοντος πρόνοιας και ασφάλειας απορρέουσες υποχρεώσεις επιμέλειας του μέσου συνετού ιατρού της ειδικότητας του ζημιώσαντος, τότε η συμπεριφορά αυτή είναι παράνομη και, συγχρόνως, υπαίτια.

Ενόψει δε της καθιερούμενης, συναφώς, νόθου αντικειμενικής ευθύνης, με την έννοια της αντιστροφής του βάρους αποδείξεως τόσο ως προς την υπαιτιότητα όσο και ως προς την παρανομία, ο ζημιωθείς φέρει το βάρος να αποδείξει την παροχή των υπηρεσιών, τη ζημία του και τον αιτιώδη σύνδεσμο της ζημίας με την εν γένει παροχή των υπηρεσιών, όχι όμως και τη συγκεκριμένη πράξη ή παράλειψη που επέφερε το ζημιογόνο αποτέλεσμα, ενώ ο παρέχων τις υπηρεσίες ιατρός, προκειμένου να απαλλαγεί από την ευθύνη, πρέπει να αποδείξει είτε την ανυπαρξία παράνομης και υπαίτιας πράξεώς του, είτε την έλλειψη αιτιώδους συνδέσμου της ζημίας με την παράνομη και υπαίτια πράξη του, είτε τη συνδρομή κάποιου λόγου επαγόμενου την άρση ή τη μείωση της ευθύνης του. Η ρύθμιση αυτή για τα αποδεικτέα θέματα και την κατανομή του σχετικού βάρους αποδείξεως ισχύει και επί της εις ολόκληρον ευθύνης περισσότερων ιατρών για την ίδια ζημία, όπως προκύπτει από τις ανωτέρω διατάξεις του άρθρου 8 του ν. 2251/1994 και από την, αναλογικώς κατά την παρ. 6 του ίδιου άρθρου εφαρμοζόμενη και στην ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες, διάταξη του άρθρου 6 παρ. 10 του νόμου τούτου, σε συνδυασμό με τις, επίσης αναλογικώς εφαρμοζόμενες, διατάξεις των άρθρων 481 επ., 926 και 927 ΑΚ. Ως εκ τούτου, επί της προβλεπόμενης στο άρθρο 926 εδ. 1α` ΑΚ περιπτώσεως ευθύνης εις ολόκληρον, ο ζημιωθείς αποδεικνύει α) την προς αυτόν παροχή των (ιατρικών) υπηρεσιών με "κοινή πράξη" περισσότερων ιατρών, δηλαδή με την εκ μέρους αυτών σύμπραξη ως ενιαία συλλογική τους πράξη, β) τη ζημία του και γ) τον αιτιώδη σύνδεσμο της ζημίας με την εν γένει από κοινού παροχή των υπηρεσιών, όχι όμως και ποιά επιμέρους πράξη ή παράλειψη του κάθε συμπράξαντος επέφερε το ζημιογόνο αποτέλεσμα. Για να απαλλαγεί από την ευθύνη του έναντι του ζημιωθέντος, ο καθένας από τους συμπράξαντες ιατρούς οφείλει να αποδείξει είτε το σύννομο της δικής του επιμέρους πράξεως, είτε την έλλειψη υπαιτιότητάς του, είτε την έλλειψη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της (ατομικής) πράξεώς του και της ζημίας.

Οι γιατροί του ΕΣΥ και οι Πανεπιστημιακοί Ιατροί, μετά από πρόσφατη νομοθετική ρύθμιση (άρθρ, 1 του ν. 3754/2009) δεν ευθύνονται προσωπικώς καταρχήν αφού παραδεκτώς ενάγεται μόνο το νπδδ στο οποίο παρέχουν τις υπηρεσίες τους. Αντίθετα οι ιδιώτες ιατροί, ενάγονται προσωπικώς και συνήθως ως αλληλεγγύως υπεύθυνοι με τον ιδιωτικό φορέα (ιδιωτική κλινική) της οποίας θεωρούνται προστιθέντες.

Ένα τελευταίο κρίσιμο θέμα είναι τέλος η παρατηρούμενη γενναιοδωρία των ελληνικών δικαστηρίων που επιδικάζουν υπέρογκες –κατά σαφή παράβαση της αρχής της αναλογικότητας- αποζημιώσεις σε πολλές περιπτώσεις, ιδιαίτερα συγκριτικά με αντίστοιχες περιπτώσεις, όπως σωματικές βλάβες ή θάνατο από ατυχήματα. Εχει για το λόγο αυτό προταθεί, ενόψει κυρίως και των επιπτώσεων αυτών στον τρόπο άσκησης της ιατρικής τόσο σε ατομικό αλλά και κοινωνικό επίπεδο η θέσπιση ανώτατου ύψους αποζημίωσης για την ηθική βλάβη ή ψυχική οδύνη, όπως έγινε και για τα περί τύπου αδικήματα.

ΙΙΙ. Η ΑΜΥΝΑ ΤΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ

Η ιατρική ευθύνη αποτελεί διεθνές πρόβλημα. Στις ΗΠΑ με το υψηλότατο επίπεδο περίθαλψης παρουσιάζεται και το μεγαλύτερο πρόβλημα ιατρικής ευθύνης, εξ αιτίας και δικηγορικών γραφείων που αναλαμβάνουν εργολαβικά δίκες, αλλά και των εξαιρετικά υψηλών ασφαλίστρων που καταβάλλουν οι γιατροί.

Σπασμωδικές αντιδράσεις των γιατρών προς την κατεύθυνση της αμυντικής ιατρικής ή σε βαθμό να μην παρέχουν περίθαλψη είτε σε έκτακτα περιστατικά είτε σε δικηγόρους που εξειδικεύονται σε δίκες ιατρικής ευθύνης ή και παραιτήσεις γιατρών, ώστε να υπάρχει έλλειψη και λίστες αναμονής σε χειρουργικές ειδικότητες ακόμη και σε εύρωστες Πολιτείες σίγουρα δεν αποτελούν τη λύση.

Η ενημέρωση του γιατρού πάνω στις διάφορες πτυχές και τα ζητήματα της ιατρικής ευθύνης αποτελούν ίσως την καλύτερη πρόληψη.

Στα πλαίσια αυτά είναι πολλά και σημαντικά ίσως εκείνα που πρέπει να τα γνωρίζει ο γιατρός στην καθημέρα πράξη.

            Το  καθήκον περίθαλψης με βάση τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και τεχνολογικά μέσα είναι βεβαίως η πρώτιστη υποχρέωση του γιατρού.      Το καθήκον περίθαλψης δεν σταματά ξαφνικά με την ολοκλήρωση της επέμβασης ή της θεραπείας. Η φροντίδα και η επικοινωνία του γιατρού στο άμεσο αλλά και απώτερο μέλλον είναι υποχρέωση του προκειμένου να ελέγξει την πορεία του ασθενή. Όπως η ευθύνη του αναισθησιολόγου δεν σταματά με τη χορήγηση της νάρκωσης και η ευθύνη του παθολόγου δεν σταματά με τη χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής, έτσι και η ευθύνη του χειρουργού δεν σταματά με την ολοκλήρωση της επέμβασης.

            Η πλημμελής ενημέρωση του ασθενή  είναι συχνά η αιτία που η σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ γιατρού και ασθενή διαταράσσεται και οδηγεί σε εμπλοκή με τη δικαιοσύνη. Και βεβαίως η ενημέρωση του ασθενούς δεν είναι κάτι απλό, απαιτεί χρόνο, υπομονή και συχνά επιμονή του γιατρού. Αποτελεί όμως καθήκον του. Και αυτό για ένα πρόσθετο λόγο: γιατί και η πιο απλή ιατρική πράξη είναι μη νόμιμη, αν προηγούμενα δεν έχει ρητά συγκατατεθεί ο ασθενής μετά από πλήρη και σαφή ενημέρωση του. Η διαβεβαίωση του ασθενή ότι όλα θα πάνε καλά όπωσδήποτε δεν είναι καθήκον του ιατρού και συχνά με τον τρόπο που γίνεται οδηγεί στην εμπλοκή του ιατρού με τη δικαιοσύνη.

            Αναμφισβήτητα η «κακή» συμπεριφορά είναι συχνά η κύρια αιτία. Η αλαζονεία, η έπαρση, η αδιαφορία δεν συγχωρούνται.

Η εξαφάνιση όταν το περιστατικό «στραβώσει» σίγουρα δεν συνιστά την ενδεδειγμένη μορφή άμυνας. Ακόμη και αν ένα περιστατικό δεν έχει την απόλυτα επιτυχή πορεία που ο γιατρός και ο ασθενής ανέμενε, το ενδιαφέρον του γιατρού, η εμμονή του για την τελική αποκατάσταση της υγείας του ασθενή του, συνιστούν ηθική αλλά και νομική υποχρέωση του γιατρού και ένα ασφαλές μέσο άμυνας απέναντι στο ενδεχόμενο δικαστικής εμπλοκής, κάτι που φυσικά «εξασφαλίζει» η φυγή.

            Ίσως ένα ακόμη σημαντικό μέτρο πρόληψης είναι η σωστή τήρηση του αρχείου του γιατρού και του φακέλου του ασθενή. Η πλημμελής τήρησής τους αποτελεί συχνά παγίδα για το γιατρό. Και αυτό όχι μόνο γιατί δεν είναι σε θέση να παρακολουθήσει σωστά την πορεία του ασθενή του, αλλά κυρίως γιατί παραλείπει να σημειώσει κάποιες «λεπτομέρειες» ενδεχομένως από ιατρικής απόψεως, που μπορούν όμως να αποτελέσουν το κλειδί στην άμυνα του ενώπιον του δικαστηρίου.

VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Στη χώρα μας παρατηρείται αναμφισβήτητα αυξημένη τάση αγωγών και μηνύσεων κατά ιατρών

Η  πλημμελής ιατρική συμπεριφορά, ένα διαγνωστικό σφάλμα, μία θεραπευτική αστοχία, ή ένα τεχνικό σφάλμα συνιστούν ιατρικό - ανθρώπινο λάθος και είναι δυνατόν, εφόσον οδηγήσουν στη σωματική βλάβη ή το θάνατο του ασθενή, να οδηγήσουν συνακόλουθα και στην ποινική ή αστική ευθύνη του γιατρού.

            Οι περιπτώσεις όμως αυτές είναι λίγες. Είναι λαθεμένη η επιλογή του γιατρού από το φόβο του ποινικού ελέγχου ή της αστικής του καταδίκης σε αποζημίωση να καταφεύγει σε άσκηση κάθε είδους «αμυντικής ιατρικής», αποφεύγοντας σε βάρος του ασθενή ενέργειες, στις οποίες θα μπορούσε να είχε προβεί, ή αντίθετα προβαίνοντας σε ενέργειες που δεν στηρίζονται σε επιστημονικά δεδομένα και δεν αποβλέπουν αποκλειστικά στο συμφέρον του ασθενή. Η αμυντική ιατρική είναι ιατρικό σφάλμα.

Η προσοχή των γιατρών, που σε καμία περίπτωση βεβαίως δεν επιθυμούν τη βλάβη της υγείας του ασθενή τους, πρέπει να εστιαστεί σε μία οργανωμένη και συστηματική προσπάθεια αντιμετώπισης εκείνων τουλάχιστον των πηγών σφαλμάτων που είναι επιδεκτικές ελέγχου.

Οι κανόνες της ιατρικής δεοντολογίας που καθορίζουν τη συμπεριφορά του γιατρού απέναντι στον ασθενή και την πολιτεία, όπως αναφέρονται από πολύ παλαιά αποκτούν σήμερα, στα πλαίσια μίας διάχυτης καταδιωκτικής διάθεσης στην ελληνική κοινωνία, ιδιαίτερη σημασία και νόημα.Γενικότερα όμως θα μπορούσε να πει κανείς ότι η καλή σχέση με τον ασθενή που αποτελεί ευθύνη κάθε γιατρού που σέβεται τον ασθενή του και το λειτούργημά του είναι το ασφαλέστερο μέσο πρόληψης οποιασδήποτε πειθαρχικής ή δικαστικής εμπλοκής.

Είναι αναμφισβήτητα η ώρα του αναστοχασμού για το ιατρικό σώμα που, είναι βέβαιο ότι καθημερινά αγωνίζεται πασχίζει για το καλό του ασθενή του.

 Όπως σε κάθε περίοδο κρίσης, στα πλαίσια μίας κρίσης στη σχέση γιατρού και ασθενή, η προσήλωση των ιατρών στο καθήκον τους βεβαίως, αλλά και παράλληλα στις βασικές αρχές της ιατρικής δεοντολογίας, στην καλή επαφή και σχέση με τους ασθενείς τους είναι το καλύτερο μέσο πρόληψης και άμυνας στο φαινόμενο της αμφισβήτησης που σήμερα βιώνει το ιατρικό σώμα και στη χώρα μας.