"Ο ΑΙΤΙΩΔΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ. ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΩΝ ΘΕΩΡΙΩΝ ΤΟΥ ΙΣΟΔΥΝΑΜΟΥ ΤΩΝ ΟΡΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΥ ΚΑΤΑΛΟΓΙΣΜΟΥ" [Αντωνίου Κ. Αλαπάντα, Πρόεδρου Πρωτοδικών Πατρών, Δ.Ν]

* Ομιλία (παρέμβαση) στο συνέδριο περί ιατρικής ευθύνης του Πανεπιστημίου Πατρών και του Δικηγορικού Συλλόγου Πατρών (Πάτρα, 26 και 27.5.2017).

1.-  Θεωρίες  περί αιτιώδους συνδέσμου.

   Στις υποθέσεις ποινικής ιατρικής ευθύνης, τα εγκλήματα που απασχολούν τα ποινικά δικαστήρια είναι δύο : αυτό της ανθρωποκτονίας από αμέλεια (άρθρο 302 ΠΚ) και της σωματικής βλάβης από αμέλεια (άρθρο 314 ΠΚ). Στα εγκλήματα αυτά, μία εκ των προϋποθέσεων είναι ο αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη ιατρού (ως εξωτερική αμέλεια –παραβίαση καθήκοντος επιμέλειας- αντικειμενικό σφάλμα) και του αποτελέσματος που επήλθε (θάνατος ή σωματική βλάβη), που αποτελεί κατά μία άποψη στοιχείο της αντικειμενικής υπόστασης του εγκλήματος [1], κατά άλλη άποψη λογικό σύνδεσμο μεταξύ συμπεριφοράς και αποτελέσματος[2].

    Για το ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου (σε όλα τα εγκλήματα γενικώς) έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες, με σημαντικότερες αυτές της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων (κρατούσα στην ελληνική επιστήμη) και του αντικειμενικού καταλογισμού (κρατούσα στη γερμανική επιστήμη). Σύμφωνα με τη θεωρία του ισοδυνάμου των όρων (conditio sine qua non), όρος ενός αποτελέσματος , είναι κάθε τι το οποίο δεν είναι δυνατόν να απαλειφθεί χωρίς να πάψει αυτόματα να υπάρχει και το συγκεκριμένο αποτέλεσμα, όλοι δε οι όροι είναι ισοδύναμοι στην αιτιώδη αυτή «αλυσίδα», διότι αν σπάσει ένας από αυτούς, τότε καταστρέφεται και η αλυσίδα. Η θεωρία αυτή έχει κατά βάση οντολογικό περιεχόμενο (ήτοι χωρίς αξιολογικές κρίσεις μεταξύ των όρων), είναι απλή στη σύλληψη και στην εφαρμογή της και προσιδιάζει στην επιθυμία για την κατά το δυνατόν απλούστευση του ποινικού δόγματος που πρέπει να είναι προσιτό και κατανοητό σε όλους, αφού το ποινικό δίκαιο δεν είναι το δίκαιο του τεχνοκράτη  (εμπόρου, κοκ), αλλά του κάθε πολίτη. Παρουσιάζει όμως αυτή το σοβαρό μειονέκτημα, ότι η αυστηρή εφαρμογή της οδηγεί σε υπερβολική διεύρυνση των αιτίων (όρων) του αποτελέσματος και του αριθμού των εμπλεκόμενων προσώπων και γι΄ αυτό έγιναν προσπάθειες στην επιστήμη για περιστολή των όρων αυτών, με διάφορες θεωρίες, που πρόσθεταν δεονοτολογικά –αξιολογικά στοιχεία στη θεωρία του ισοδυνάμου των όρων,  όπως της (πλέον) ενεργούς αιτίας (causa efficiens που θέτει εις κίνηση τους λοιπούς «σε ηρεμία» όρους) ή της τελευταίας ενεργούς αιτίας,  της νομικώς διαφέρουσας αιτιότητας (με βάση το δεοντολογικό νόημα του οικείου κανόνα δικαίου που προσβλήθηκε με την πράξη). Σημαντική είναι  η αξιολογική  θεωρία της «προσφόρου αιτίας» (causa adaequata) που κρατεί στο αστικό δίκαιο (νομολογία και θεωρία), όχι όμως στο ποινικό δίκαιο και ανάγεται στην  επιλογή μεταξύ των πολλών όρων,  μόνο του κατάλληλου- πρόσφορου όρου,  που, κατά την κοινή πείρα , μπορεί να προκαλέσει το αποτέλεσμα , ως αντικειμενική εκ των υστέρων πρόγνωση[3] . 

      Η θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού (που σημειωτέον προέκυψε κατά την εξέταση των εξ αμελείας τελούμενων εγκλημάτων, αλλά εφαρμόζεται και στα εκ δόλου τελούμενα εγκλήματα), προσπαθεί , με αξιολογικές εκτιμήσεις από όλους τους όρους , να επιλέξει μόνο εκείνους που βρίσκονται στη σφαίρα επιρροής του δράστη, εκείνους δηλαδή που μπορούσε αυτός αντικειμενικά να αποφύγει και που αποτελούν «έργο του», αφήνοντας εκτός τους όρους που καθιστούν το αποτέλεσμα τυχαίο. Επομένως, στο επελθόν αποτέλεσμα πρέπει να πραγματώνεται εκείνος ακριβώς ο ανεπίτρεπτος κίνδυνος, που τέθηκε με τη συμπεριφορά του δράστη (συνάφεια κινδύνου)  και επιπρόσθετα το επελθόν αποτέλεσμα πρέπει να συγκαταλέγεται σε εκείνο, που αποσκοπούσε να αποτρέψει ο υποκρυπτόμενος στην αντικειμενική υπόσταση του οικείου εγκλήματος κανόνας συμπεριφοράς, τον οποίο ο δράστης παραβίασε (συνάφεια σκοπού προστασίας κανόνα δικαίου –τελολογική ερμηνεία).   Με βάση τις σκέψεις αυτές, έχουν διατυπωθεί γενικά περιπτώσεις,  στις οποίες δεν καταλογίζεται αντικειμενικά ένα αποτέλεσμα στη συμπεριφορά του δράστη, όπως όταν ο κίνδυνος δεν είναι νομικά σημαντικός, όταν η επικίνδυνη δράση είναι επιτρεπτή, όταν η αιτιώδης διαδρομή δεν υπόκειται στον έλεγχο του δράστη, όταν πρόκειται για εντελώς άτυπη αιτιώδη διαδρομή, όταν δεν συντρέχει ο σκοπός προστασίας του κανόνα δικαίου, στις περιπτώσεις της νόμιμης εναλλακτικής συμπεριφοράς, της αυτοδιακινδύνευσης ή της παρεμβολής πράξης τρίτου και της πραγμάτωσης κινδύνου διαφορετικού από εκείνον που έθεσε ο δράστης[4]. Η θεωρία αυτή έχει ως μειονέκτημα ότι είναι πολύπλοκη, με την παράθεση αρκετών περιπτώσεων και δη εξαιρετικών [5] , δυσχερής στην κατανόηση από τον μέσο κοινωνό, οδηγεί όμως σε ορθές λύσεις στο θέμα του αιτιώδους συνδέσμου και εξαιρεί τους τυχαίους όρους που είναι εκτός της επιρροής του δράστη , ήδη στο πρώτο στάδιο της έρευνας, πριν από την πλήρωση του στοιχείου του αδίκου,  ενώ η ως άνω θεωρία του ισοδυνάμου των όρων στην απλή της μορφή, οδηγεί σε άτοπα, που διορθώνονται, κατά τους υποστηρικτές της, σε ένα μεταγενέστερο στάδιο της έρευνας (πέραν δηλαδή του αδίκου) αυτό της υπαιτιότητας, πράγμα δογματικά προβληματικό και ασυνεπές [6] .

2.- Εφαρμογή των θεωριών στη νομολογία

 2.1 -Γενικά

   Κατά τη νομολογία του Αρείου Πάγου (ενδεικτικά, ΑΠ 640/2011, ΑΠ 775/2009, δημoσ. Τ.Ν.Π NOMOS),  στη δικαστική απόφαση σε υποθέσεις ανθρωποκτονίας ή σωματικής βλάβης από αμέλεια, πρέπει, μεταξύ άλλων, να αιτιολογείται ο αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της πράξης ή παράλειψης του υπαιτίου και του επελθόντος αποτελέσματος (θανάτου ή σωματικής βλάβης), για να υπάρχει η επιβαλλόμενη ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία. Συχνά όμως, οι δικαστικές αποφάσεις δεν εξετάζουν ενδελεχώς τον αιτιώδη σύνδεσμο και αρκούνται σε μία τυπική αναφορά της έννοιας του και της διαπίστωσης του, κυρίως διότι αυτή προϋποθέτει κατανόηση όρων και κανόνων της ιατρικής επιστήμης, που είναι δυσχερείς για τον μέσο νομικό επιστήμονα.

  Στη νομολογία κρατούσα είναι η εφαρμογή της ως άνω θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, συχνά όμως με την προσθήκη αξιολογικών –δεοντολογικών στοιχείων για την στάθμιση των όρων που οδηγούν στο αποτέλεσμα, καθώς και με την αναφορά και άλλων πορισμάτων, που ουσιαστικά αποτελούν εφαρμογή της θεωρίας του αντικειμενικού καταλογισμού, όπως θα καταδειχθεί κατωτέρω.

     Τελευταία μάλιστα, η νομολογία του Αρείου Πάγου , στη μείζονα σκέψη , στο γενικό ορισμό για την εφαρμοστέα θεωρία στο ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου, ρητά αναφέρει δεοντολογικά στοιχεία και δη αυτό της ενεργούς ή άμεσης αιτιότητας (ΑΠ 230/2015, παρόμοια χαρακτηριστική διατύπωση στις ΑΠ 35/2016, 782/2015, δημoσ. Τ.Ν.Π NOMOS, ΑΠ 809/2015, ΠοινΔνη 2016, 1176 : «η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το αποτέλεσμα που επήλθε, όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που άμεσα προκάλεσε το αποτέλεσμα και συνεπώς βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς αυτό. Αρκεί δε, προς θεμελίωση της ευθύνης, η πράξη ή η παράλειψη να ήταν ένας από τους παραγωγικούς όρους του αποτελέσματος, χωρίς τον οποίο δεν θα επερχόταν αυτό, αδιαφόρως αν συνέβαλαν και άλλοι όροι, αμέσως ή εμμέσως. Τούτο δε γιατί η κρατούσα στο ποινικό δίκαιο άποψη ακολουθεί τα πορίσματα της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, υπό την παραλλαγή της ενεργού αιτίας, εν αντιθέσει προς τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας, η οποία επικρατεί όσον αφορά την αστική ευθύνη»). Δηλαδή, κατά τη διατύπωση της των ως άνω αποφάσεων, εκτός από την παραδοχή της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, τίθενται και οι δεοντολογικοί –αξιολογικοί χαρακτηρισμοί της άμεσης αιτιότητας και της ενεργού αιτίας, που την ξεπερνούν, δηλαδή διαχωρίζονται από τους πολλούς όρους, εκείνοι οι όροι που είναι πιο κοντά στο αποτέλεσμα, ως άμεσοι ή/και ενεργοί.

  2.2- Ενέργεια ιατρού «lege artis»

   Περαιτέρω, η νομολογία, εφαρμόζει τη θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού (ουσιαστικά) για τον αιτιώδη σύνδεσμο (αν, και κατά τη συνήθη διατύπωση των αποφάσεων αυτών, τούτο είναι ζήτημα αναγόμενο στην έννοια της αμέλειας, κατ΄ άρθρο 28 ΠΚ και όχι της αιτιώδους συνάφειας),  στις περιπτώσεις που δέχεται ότι ο γιατρός δεν υπέχει γενικά ποινική ευθύνη για κάθε ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη που θα μπορούσε να συμβεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας, εάν αυτός ενήργησε "lege artis", δηλαδή σύμφωνα με τους κοινώς αποδεκτούς και αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, το δε αποτέλεσμα του θανάτου ή της σωματικής βλάβης κείται εκτός των ανθρώπινων δυνατοτήτων (βλ. τις παλαιότερες αποφάσεις ΑΠ 1135/1993 ΠοινΧρ ΜΓ`, 855,  ΑΠ 1282/1994 ΠοινΧρ ΜΔ`, 1138: αρκεί η επιλογή μίας εκ των ενδεδειγμένων κατά την ιατρική επιστήμη θεραπειών για το επίδικο περιστατικό και τις πιο πρόσφατες Συμβ.Πλημ.Δραμ. 1191/2010, ΠοινΧρ. 2011, 383: «οι ιατροί ενήργησαν σύμφωνα με τους κοινώς αποδεκτούς και αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και πραγματοποίησαν όλες τις αναγκαίες ενέργειες για τη θεραπεία του ασθενούς, η ραγδαία δε επιδείνωση της υγείας του ήταν γεγονός, το οποίο εκείνοι δεν μπορούσαν, βάσει των δεδομένων που είχαν στη διάθεσή τους, να προβλέψουν» και την ενδιαφέρουσα Συμβ.Πλημ.Αιγ 46/2001, Ποιν.Χρ 2001, 940 : «ο ιατρός ενήργησε ορθά ως προς τη διενέργεια ιατρικών εξετάσεων και την εισαγωγή της ασθενούς στην παθολογική κλινική, αφού αυτή έπασχε από καρκίνο με μεταστάσεις και ο θάνατος που επήλθε στη συνέχεια ήταν αναπόφευκτος…Δεν προέκυψε ότι ο θάνατος της παθούσας συνδέεται αιτιωδώς με οποιαδήποτε ενέργει ή παράλειψη του κατηγορούμενου ιατρού» που σαφώς ανάγει το θέμα αυτό στον αιτιώδη σύνδεσμο, ως αρχικό στάδιο έρευνας και όχι στην υπαιτιότητα –αμέλεια, της οποίας η έρευνα ακολουθεί).

 2.3- Νόμιμη εναλλακτική συμπεριφορά

    Αξιοσημείωτο είναι ότι στη νομολογία για την ιατρική ευθύνη, γίνεται ευθεία χρήση της θεωρίας του αντικειμενικού καταλογισμού, κατά την εφαρμογή της περίπτωσης της νόμιμης εναλλακτικής συμπεριφοράς[7] , κατά την οποία ο αιτιώδης σύνδεσμος αποκλείεται και όταν μπορούμε να υποθέσουμε ότι το αποτέλεσμα θα είχε επέλθει ακόμα και αν ο δράστης -ιατρός είχε φερθεί επιμελώς , δεδομένου ότι αυτός  με τη συμπεριφορά του δεν επέτεινε κάποιον υπάρχοντα κίνδυνο και έτσι το αποτέλεσμα είναι προϊόν τύχης και όχι έργο του δράστη (χαρακτηριστική η απόφαση ΑΠ 2451/2003, Ποιν.Λογ 2003, 2608: «..ουδεμία βραδύτητα ή ολιγωρία επέδειξαν οι κατηγορούμενοι ιατροί για την αντιμετώπιση του εν λόγω περιστατικού και  από κανένα στοιχείο δεν προέκυψε ότι η μεταφορά της παθούσας εξ αρχής στο Α νοσοκομείο που έχει εντατική μονάδα και κατάλληλο εξοπλισμό αντί του Β νοσοκομείου, θα απέτρεπε το μοιραίο» και το βούλευμα Συμβ.Εφ.Αιγ 48/1992, ΠοινΧρ. 1993,58: «δεν είναι βέβαιο ότι, και αν ο κατηγορούμενος ιατρός -στο νησί της Τήνου- έφτανε προτού υποτροπιάσει ο ασθενής, θα μπορούσε να τον σώσει, δεδομένου ότι αυτός δεν είχε ούτε τις ειδικές γνώσεις ούτε και τα μέσα -ειδική νοσοκομειακή μονάδα, φάρμακα- προς τούτο»).

   2.4- Επίταση κινδύνου

  Εφαρμογή της θεωρίας του αντικειμενικού καταλογισμού, υπάρχει και στην περίπτωση της επίτασης ενός υφιστάμενου ήδη κινδύνου (θεωρία της επίτασης του κινδύνου) [8] , αφού ο δράστης (εν προκειμένω ιατρός) χειροτερεύει την κατάσταση ενός απειλούμενου αγαθού (περίπτωση του Συμβ. Πλημ. Μεσολ. 11/2006, ΠοινΔνη 2007,955 : «ο κατηγορούμενος ιατρός όχι μόνο δεν εμπόδισε την επέλευση του αξιοποίνου αποτελέσματος, δηλαδή τη γέννηση θνησιγενούς νεογνού, αλλά αντίθετα τη διευκόλυνε με τη χορήγηση στην επίτοκο του σπασμολυτικού φαρμάκου πεθιδίνη, το οποίο, σύμφωνα με την ιατρική επιστήμη, επιταχύνει στις περισσότερες φορές τον τοκετό, με τη χαλάρωση του κατώτερου τμήματος της μήτρας που προκαλεί»).

 

 2.5- Ο αιτιώδης σύνδεσμος στην παράλειψη του ιατρού

  Στην περίπτωση που το ιατρικό σφάλμα και εντεύθεν η στοιχειοθέτηση των ως άνω εγκλημάτων των άρθρων 302 και 314 ΠΚ εκδηλώθηκε με παράλειψη (σε συνδυασμό με το άρθρο 15 ΠΚ- ιδιαίτερη νομική υποχρέωση- μη γνήσιο έγκλημα παράλειψης, σε περίπτωση παράβασης επιτακτικού και όχι απαγορευτικού κανόνα και σε σαφή διάκριση από την αμέλεια του άρθρου 28 ΠΚ που έχει στον ορισμό της το στοιχείο της παράλειψης) [9] η  νομολογία εφαρμόζει την  υποθετική αιτιώδη  συνάφεια (ήτοι μη πραγματική), έτσι ώστε να μην μπορούμε να μιλούμε για βεβαιότητα, αλλά για μεγάλη πιθανότητα. Υφίσταται δηλαδή τούτος ο αιτιώδης σύνδεσμος όταν προκύπτει σε βαθμό μεγάλης πιθανότητας ότι δεν θα υπήρχε το αποτέλεσμα, αν δεν παραλειπόταν η οφειλόμενη ενέργεια (κατά τη διατύπωση της ΑΠ 809/2015, ο.π –όμοιες ΑΠ 230/2015, ΑΠ 1217/2014, ΑΠ 1304/2013, δημοσ. NOMOS-: «αν γινόταν η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε, με πιθανότητα που αγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα δεν θα είχε επέλθει» και αφορά σε περιστατικό αποχώρησης αναισθησιολόγου από το χώρο του χειρουργείου, παρ ΄ ότι όφειλε να βρίσκεται εκεί αδιαλείπτως, προκειμένου να ελέγχει τη γενική κατάσταση της ασθενούς», την οποία μάλιστα  χαρακτηρίζει , κατά τα ανωτέρω και ως μόνη ενεργό αιτία του θανάτου της). Ενδεικτική είναι η περίπτωση της Εφ.Αθ 4549/2000 (Ποιν.Δνη 2002,130) περί μη συνδρομής της ως άνω υποθετικής αιτιότητας, δεδομένου ότι δεν εξακριβώθηκε το αίτιο του θανάτου του ασθενή και το Δικαστήριο δεν μπορεί να αχθεί σε πλήρη δικανική πεποίθηση ότι η παράλειψη του κατηγορουμένου ιατρού να προβεί σε άμεση χειρουργική επέμβαση του ασθενή, επέφερε το θάνατο αυτού, που με μεγάλη πιθανότητα θα επερχόταν και αν ακόμη ο ασθενής υποβαλλόταν σε άμεση χειρουργική επέμβαση.

2.6- Περιπτώσεις συγκλίνουσας ιατρικής αμέλειας

   Ιδιαίτερα ζητήματα αναδεικνύει η έρευνα της αιτιώδους συνάφειας στις περιπτώσεις συγκλίνουσας ιατρικής αμέλειας (περισσότερων δηλαδή ιατρών ή ιατρών και παραϊατρικού προσωπικού), είτε με ενέργεια είτε με παράλειψη. Η νομολογία και δη αυτή του Αρείου Πάγου, στο ζήτημα αυτό, έχει την πάγια και ορθή θέση (σύμφωνη με τα πορίσματα της θεωρίας του αντικειμενικού καταλογισμού) , ότι για τον προσδιορισμό της ευθύνης καθενός ιατρού, κάθε ξεχωριστή ενέργεια η παράλειψη συνδέεται αιτιωδώς με το αποτέλεσμα , εφόσον , κατά την κοινή αντίληψη, τελεί , μόνη ή μαζί με ενέργεια ή παράλειψη άλλου προσώπου, σε σχέση άμεσης αιτιότητας με το αποτέλεσμα, δηλαδή, όπως προαναφέρθηκε, η νομολογία αυτή ξεπερνά την κλασσική ,οντολογική καταρχήν θεωρία του ισοδυνάμου των όρων, με την προσθήκη του αξιολογικού –δεοντολογικού στοιχείου της αμεσότητας της αιτίας προς το αποτέλεσμα (ΑΠ 35/2016, ΑΠ 230/2015, δημοσ. NOMOS, ΑΠ 183/2006, ΠοινΔνη 2007, 131). Η ως άνω απόφαση ΑΠ 35/2016 δέχθηκε συγκλίνουσα αμέλεια του ιατρού - επίκουρου καθηγητή χειρουργού επιμελητή και του διευθυντή της κλινικής και καθηγητή χειρουργικής, διότι ο μεν πρώτος δεν  επανατοποθέτησε παροχέτευση, παρά το  πόρισμα της εξέτασης ΕRCΡ που έδειχνε διαφυγή χολής, ο δε δεύτερος , παρά την πολυήμερη παραμονή του ασθενούς στην κλινική, λόγω μη ομαλής εξέλιξης της κατάστασής του, διότι δεν επέδειξε την οφειλόμενη επιμέλεια, ώστε να αποτρέψει το επελθόν αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς (μετεγχειριτική περιτονίτιδα ως μοναδική αιτία), το οποίο είχε τη δυνατότητα να προβλέψει, λόγω της πολυετούς εμπειρίας, παρέλειψε να ασκήσει την οφειλόμενη εποπτεία, που απέρρεε από την άνω θέση του, επί των ιατρικών πράξεων του πρώτου κατηγορουμένου και απείχε της παροχής προς αυτόν των απαραίτητων συστάσεων προς επιτυχή θεραπευτική έκβασή της, με βάση και την ως άνω υποθετική αιτιότητα για την επέλευση του αποτελέσματος (συνδυασμός παραλείψεων των δύο ιατρών).

Η ΑΠ 785/2015 (NOMOS) δέχθηκε συγκλίνουσα αμέλεια από παράλειψη δύο ιατρών , λόγω θάνατου ασθενούς κατά το χρονικό διάστημα της μεταφοράς της  από το Νοσοκομείο Κατερίνης στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσ/κης, κατά τον οποίο επιβαρύνθηκε πολύ η υγεία της, με αποτέλεσμα το θάνατό της, αν και οι κατηγορούμενοι ιατροί μπορούσαν μετά βεβαιότητας να αποτρέψουν το αποτέλεσμα με την άμεση διενέργεια της ολικής υστερεκτομίας και να μην προχωρήσουν στη μεταφορά της ασθενούς, η οποία είχε έντονη αιμορραγία.

Η ΑΠ 230/2015 (NOMOS) δέχθηκε συγκλίνουσα αιτιότητα σε θάνατο επίτοκου που έπασχε από σοβαρή αορτική στένωση του ιατρού - γυναικολόγου, ο οποίος δεν προέβη στη  διενέργεια τοκετού σε νοσηλευτικό ίδρυμα που θα διέθετε μονάδα εντατικής θεραπείας ή και καρδιοχειρουργικό τμήμα και του  ιατρού - αναισθησιολόγου, ο οποίος δεν ενήργησε γενική αναισθησία, αλλά επισκληρίδιο (συνδυασμός μη αμελούς ενέργειας και παράλειψης).

   Στην περίπτωση αλληλοδιαδοχικής δράσης των ιατρών, κρίσιμο και πάλι είναι τι έκανε ή τι παρέλειψε να κάνει ο  συγκεκριμένος ιατρός σε σχέση με τον συγκεκριμένο ασθενή και ιδίως σε ποιο χρονικό σημείο επιλαμβάνεται ο κάθε ιατρός. Όταν ο ιατρός επιλαμβάνεται σε χρονικό σημείο που  είναι αργά για τον ασθενή ,που να μην μπορεί πλέον να ανακόψει αυτός (ο ιατρός) την πορεία του προς το αποτέλεσμα (θάνατο ή σωματική του βλάβη), μπορεί η όποια παράλειψη του να μην θεωρηθεί ως αιτιακή συνθήκη του βλαπτικού αυτού αποτελέσματος, σύμφωνα με τη θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού (Συμβ.Πλημ.Θεσ. 69/1991, Υπερ. 1991, 460: θάνατος κρατούμενου από γενικευμένη περιτονίτιδα, η οποία εκδηλώθηκε λόγω διάτρησης έλκους του δωδεκαδακτύλου, αμέλεια από πρόχειρη εξέταση και λάθος διάγνωση του από τους τρεις ιατρούς, σε χρονικά σημεία που μπορούσαν να ανακόψουν την πορεία του προς το θάνατο).

  Mε βάση την ως άνω πάγια θέση του Αρείου Πάγου, λόγω έλλειψης αιτιώδους συνδέσμου,  δεν ευθύνεται ο ιατρός εκείνος ο οποίος έχει επικουρικό ρόλο σε μία ομάδα (λ.χ κρατά απλά καθαρό το χειρουργικό πεδίο, δίνει τα συνδετικά υλικά ή βοηθά στη συρραφή του τραύματος) , αν το βλαπτικό για τον ασθενή αποτέλεσμα προκύπτει από επικίνδυνη πράξη άλλου ιατρού που έχει τον κύριο ρόλο , λ.χ αυτoύ που προέβη στην κύρια χειρουργική πράξη (βλ.  Εφ.Θρ. 1312/2016, δημοσ. NOMOS : η συμβολή του δεύτερου ιατρού πρακτικά περιοριζόταν σε βοηθητικό ρόλο, στη χρήση των βάλβων -άγκιστρα, προκειμένου να παραμένουν ανοικτά τα κοιλιακά τοιχώματα).

  Επίσης, σαφώς, κατά τα ανωτέρω, δεν ευθύνεται εκείνος ο ιατρός, ο οποίος , σε περίπτωση εμπλοκής περισσοτέρων ιατρών, ενήργησε lege artis και επομένως δεν συνέδραμε αιτιωδώς στο αποτέλεσμα (Συμβ.Πλ.Καλαμ. 996/2015, ΠοινΧρ 2016, 465: καταδίκη μόνο του κατηγορουμένου χειρουργού για ανθρωποκτονία εξ αμελείας δι’ ενέργειας και διά παραλείψεως, ο οποίος διενήργησε επικίνδυνη χειρουργική επέμβαση -sleeve gastrectomy-, η οποία όμως ήταν μη ενδεδειγμένη, εν όψει του βεβαρημένου ιστορικού της ασθενούς και επί πλέον παρέλειψε να ενεργήσει τις επιβαλλό­μενες από τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ενέργειες για την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής κατάστασης της και αθώωση των λοιπών ιατρών που έπραξαν ό,τι ήταν επιβεβλημένο από τους στοιχειώδεις κα­νόνες της ιατρικής επιστήμης, χωρίς να διαπιστώνεται κάποια παράλειψη τους από αμέλεια).

    Στην περίπτωση ιατρικής ευθύνης με τη συνδρομή ειδικών και ειδικευόμενων ιατρών[10] , οι ειδικοί ιατροί ευθύνονται, αν αφήσουν τους ειδικευόμενους ιατρούς χωρίς την αναγκαία εποπτεία για τη διενέργεια πράξεων , τις οποίες δεν πρέπει να ενεργούν αυτόνομα , ακόμα και αν προηγουμένως τους έχουν δώσει σχετικές οδηγίες (ΑΠ 235/1975, ΠοινΧρ. 1975, 628, ΑΠ 1063/2000, ΠοινΔνη 2001, 316). Ειδικότερα, ο ειδικευόμενος ιατρός ενέχεται ποινικά, όταν προχωρά στην αντιμετώπιση του περιστατικού, χωρίς να δηλώνει ότι δεν έχει τις σχετικές ικανότητες και χωρίς να ζητά την υποστήριξη ειδικού ιατρού (ΑΠ  1484/2008, δημοσ. ΝΟΜΟS και ΑΠ 1308/2011, δημοσ. NOMOS: συγκλίνουσα αμέλεια αλληλοδιαδοχική δύο ειδικευόμενων ιατρών).

2.7.- Διακοπή αιτιώδους συνδέσμου

   Η διακοπή του αιτιώδους συνδέσμου αποτελεί συχνά, ισχυρισμό των κατηγορούμενων ιατρών, προκειμένου να  απαλλαγούν της ευθύνης τους από ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη εξ αμελείας. Για την κατάφαση του ισχυρισμού αυτού, πρέπει το αποτέλεσμα να μην συνιστά πραγμάτωση του κινδύνου που ο ιατρός έθεσε , αλλά ενός άλλου κινδύνου, παντελώς εκτός των δυνατοτήτων ελέγχου του , δηλαδή να πρόκειται για νέα αυτοτελή και μεταγενέστερη πράξη άλλου, που προκαλεί το αποτέλεσμα ανεξάρτητα από την πρώτη και πριν ακόμα αυτή προλάβει να παραγάγει τα αποτελέσματα της (λ.χ διακοπή από τον ασθενή σε πρώιμο στάδιο αρχικής εσφαλμένης ιατρικής θεραπείας και επιλογή άλλης, εντελώς διαφορετικής και εσφαλμένης ιατρικής θεραπείας, μεταγενέστερα, από άλλον ιατρό, που αυτή τον οδήγησε τελικά στον θάνατο) . Στην περίπτωση της διακοπής του αιτιώδους συνδέσμου που γίνεται δεκτή κατά τα ανωτέρω σε εξαιρετικές περιπτώσεις, βρίσκει εφαρμογή η θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού, αφού το αποτέλεσμα (θάνατος ή σωματική βλάβη από αμέλεια επί ιατρικής ευθύνης) κείται εκτός του κινδύνου που έθεσε ο ιατρός, δεν μπορεί να το ελέγξει αντικειμενικά , δεν είναι δικό του έργο και ουσιαστικά αποτελεί προϊόν τύχης[11] . Η ΑΠ 1114/2016 (NOMOS) δεν δέχθηκε (ορθά) διακοπή του αιτιώδους συνδέσμου στην περίπτωση σωματικής βλάβης  ασθενούς (εγκεφαλοπάθεια, αναπηρία κατά 80%) από τη διοχέτευση αναισθητικών φαρμάκων στον υποσκληρίδιο χώρο, αντί του επισκληρίδιου χώρου,  ούτε από τη μεσολάβηση πολλών ωρών από την έναρξη της σχετικής ιατρικής πράξης ούτε από την παρέμβαση της νοσοκόμας η οποία χορήγησε την τρίτη αναμνηστική δόση αναλγησίας. Ομοίως  η ΑΠ 182/2015 (NOMOS) δεν δέχθηκε (ορθά) διακοπή αιτιώδους συνδέσμου στην περίπτωση σωματικής βλάβης  λεχώνας ασθενούς (έπαθε νεφρωσικό σύνδρομο) από  τη λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων λόγω αυχεναλγίας, κατά σύσταση ορθοπεδικού ιατρού, προς αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας της .

3.- Θέση. Συνδυαστική εφαρμογή των θεωριών αυτών

   Μετά την ως άνω παράθεση των απόψεων στη θεωρία και νομολογία, θεωρώ ότι η ορθή αντιμετώπιση του δυσχερούς ζητήματος του αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ εξωτερικής αμέλειας (αντικειμενικού σφάλματος) και αποτελέσματος επιτυγχάνεται από το συνδυασμό των δύο ως άνω θεωριών, ήτοι της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων και του αντικειμενικού καταλογισμού. Ειδικότερα, αφού διαπιστωθεί οντολογικά  ο αιτιώδης σύνδεσμος , πρέπει να αναχθούμε σε (περαιτέρω) αξιολογική (δεοντολογική) εκτίμηση , ούτως ώστε να μην είναι το αποτέλεσμα «έργο» της τύχης, αλλά «έργο» του ιατρού - δράστη, να μπορεί δηλαδή αυτό να αναχθεί στην ελεγχόμενη συμπεριφορά του, στη δική του σφαίρα ευθύνης.

4.- Ενιαία αντιμετώπιση του αιτιώδους συνδέσμου στο Αστικό και στο Ποινικό Δίκαιο

   Περαιτέρω, στο πλαίσιο της γενικής προβληματικής του αιτιώδους συνδέσμου, προκύπτει το ακόλουθο ερώτημα: μπορούμε, με βάση την αρχή της ενότητας του δικαίου (που αφορά κυρίως στο ζήτημα του αδίκου και των λόγων άρσης αυτού) και ανεξάρτητα από τον διαφορετικό χαρακτήρα και σκοπό του ποινικού δικαίου (αποσπασματικός , επικουρικός χαρακτήρας , με σκοπό την τιμωρία του δράστη από την Πολιτεία για λόγους γενικής και ειδικής πρόληψης) και του αστικού δικαίου, στην ενοχή αποζημίωσης (αποκαταστατικός χαρακτήρας, ευρύ πεδίο εφαρμογής, χρήση γενικών διατάξεων και προϋποθέσεων, όπως λ.χ στο άρθρο 914 ΑΚ) , να δεχθούμε την ενιαία αντιμετώπιση του ζητήματος του αιτιώδους συνδέσμου και την εφαρμογή των ίδιων κριτηρίων και αρχών και στους δύο αυτούς κλάδους του δικαίου;

   Το ερώτημα αυτό  απαιτεί ειδική και εμπεριστατωμένη ανάλυση , όμως, εκ πρώτης όψεως,  σε αυτό προσήκει θετική απάντηση[12] .Ο αιτιώδης σύνδεσμος (σχέση αιτίου –αιτιατού) έχει αντικειμενικό χαρακτήρα και στους δυο κλάδους του δικαίου και ανάγεται, στο μεν ποινικό δίκαιο στην αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος  (ή κατ΄ άλλη άποψη στη λογική σύνδεση συμπεριφοράς -αποτελέσματος) , στο δε αστικό δίκαιο κείται εκτός υπαιτιότητας και αποτελεί προϋπόθεση της αξίωσης προς αποζημίωση (με τη ζημία και το νόμιμο λόγο ευθύνης), είτε αυτή είναι δευτερογενής (συμβατική, λ.χ άρθρο 345 ΑΚ), είτε πρωτογενής (εξωσυμβατική, αδικοπρακτική, κατ΄άρθρο 914 ΑΚ ή προσυμβατική, κατ΄ άρθρο 198 ΑΚ).  Γενικά, και στους δύο κλάδους του δικαίου, ενδιαφέρει η πρόσδεση του συγκεκριμένου αποτελέσματος (ζημίας στο αστικό δίκαιο, αξιόποινης πράξης στο ποινικό) στη συμπεριφορά του δράστη (στο ποινικό δίκαιο) ή στο νόμιμο λόγο ευθύνης (στο αστικό δίκαιο, ήτοι στη συμβατική ή εξωσυμβατική ευθύνη και ειδικότερα στη συμπεριφορά του υπόχρεου προς αποζημίωση).

   Η πρώτη προσέγγιση στο ζήτημα της αιτιότητας και για τους δύο κλάδους, σαφώς και πρέπει να είναι οντολογική, με βάση τη θεωρία του ισοδυνάμου των όρων. Αφού διαπιστωθεί οντολογικά  ο αιτιώδης σύνδεσμος και στους δύο κλάδους (αστικού και ποινικού δικαίου), αναγόμαστε σε (περαιτέρω) αξιολογική (δεοντολογική) εκτίμηση , ούτως ώστε να μην είναι το αποτέλεσμα «έργο» της τύχης, αλλά «έργο» του δράστη, να μπορεί δηλαδή αυτό να αναχθεί στην ελεγχόμενη συμπεριφορά του, στη δική του σφαίρα ευθύνης. Οι δύο ως άνω αρχές της συνάφειας κινδύνου (παρεμφερής εδώ είναι η θεωρία της πρόσφορης αιτίας που στοχεύει με τον ως άνω γενικό κανόνα- μέθοδο στον αποκλεισμό των τυχαίων συμβάντων) και της συνάφειας του σκοπού προστασίας του (εφαρμοστέου) κανόνα δικαίου (θεωρίες που απηχούν την ως  άνω γενική θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού) μπορούν να εφαρμοστούν και στους δύο κλάδους δικαίου και να επιτελέσουν (σε δεύτερο στάδιο) τη διορθωτική λειτουργία τους στα ανεπιεική αποτελέσματα της αρχής του ισοδυνάμου των όρων[13], δεδομένου και του ότι η διαφοροποίηση των ως άνω  σκοπών που (οι κλάδοι του δικαίου) αυτοί επιτελούν, δεν επιτάσσει τη διαφοροποίηση τους και στο ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου. 

---

[1] Μυλωνόπουλος, Ποινικό Δίκαιο,  Γενικό Μέρος, Τ.Ι , σελ. 176

[2] Χαραλαμπάκης, Ιατρική Ευθύνη, 2016, σελ. 258, υποσημ. 670

[3] Για τις θεωρίες αυτές, βλ. ενδεικτικά, Κοτσαλή, Ποινικό Δίκαιο, Γενικό Μέρος, τ.Ι, σελ. 158 επ και 180 επ και Μυλωνόπουλο, ο.π, τ.Ι, σελ 177 επ.

[4] Μυλωνόπουλος, ο.π, τ.Ι, σελ. 195 επ.

[5] Κοτσαλής ο.π, τ.Ι, σελ. 200

[6] βλ. αναλυτικά, Μυλωνόπουλο, ο.π, τ.Ι, σελ.199 επ

[7] Μυλωνόπουλος, ο.π, τ.Ι, σελ. 209

[8] Μυλωνόπουλος, ο.π, τ.Ι, σελ. 205

[9] Για τη διάκριση της παράλειψης ως στοιχείου της αντικειμενικής υπόστασης από την παράλειψη ως στοιχείο της αμέλειας (υποκειμενικής υπόστασης), βλ. αναλυτικά Μυλωνόπουλο , ο.π, τ. Ι, σελ. 312 επ, Χαραλαμπάκη, ο.π, σελ. 331.

[10] Βλ. αναλυτικά , Μ. Καϊάφα-Γκμπάντι «Ποινική ιατρική ευθύνη από αμέλεια σε πεδία κατανομής αρμοδιοτήτων», στο συλλογικό έργο (από σχετικό συνέδριο) «Ιατρική Ευθύνη ποινική -αστική από αμέλεια», 2013, σελ. 68 επ.

[11] Μυλωνόπουλος, ο.π τ.Ι, σελ. 184 και 208

[12] Βλ. σχετικά, αναφορά στο βιβλίο μου «απάτη στο πολιτικό δικαστήριο κατά το ελληνικό δίκαιο», σελ. 41 επ

[13] Στο πεδίο του αστικού δικαίου βλ. Γεωργιάδη –Σταθόπουλου, Ερμ.ΑΚ τ.ΙΙ, εισαγωγικές παρατηρήσεις στα άρθρα 297-298, π.αρ. 50 επ.